Toutes les caisses-maladie prennent en charge les mêmes soins
La caisse-maladie prend en charge les examens et les traitements en cas de maladie. Elle paie également certaines mesures de prévention (vaccinations et bilans de santé par exemple). Toutes les caisses-maladie doivent prendre en charge les mêmes soins, comme le prévoit la loi sur l’assurance-maladie (LAMal).
Votre médecin doit vous informer préalablement si un traitement n’est pas pris en charge dans l’assurance de base. En cas de doute, il vaut mieux consulter votre caisse-maladie. L’Office fédéral de la santé publique fournit des informations détaillées sur les soins pris en charge dans l’assurance de base.
Restriction imposée par le modèle « médecin de famille »
Si vous avez opté pour le modèle « médecin de famille » ou un autre modèle aux primes avantageuses, vous devrez en respecter les règles : il vous faudra par exemple presque toujours vous rendre d’abord chez votre médecin de famille.
Vous pouvez conclure une assurance complémentaire, notamment pour les médecines alternatives, par exemple l’ostéopathie, pour l’orthodontie chez les enfants, ou encore pour un confort accru ou le libre choix du médecin à l’hôpital.
Pas de franchise pour les femmes enceintes
Si vous êtes enceinte, vous ne devez généralement pas participer aux frais s'il s'agit de prestations particulières en cas de maternité. Cela signifie que vous ne payez pas de franchise, de quote-part ou de contribution aux frais de votre séjour à l'hôpital. A partir de la 13e semaine de grossesse et jusqu'à huit semaines après l'accouchement, vous ne payez plus les prestations médicales générales et les prestations de soins en cas de maladie.
Prestations en faveur des mères
Les caisses-maladie paient l’accouchement, un examen de contrôle, les coûts résultant de complications, les conseils en lactation et une partie des cours de préparation à l’accouchement (pour autant qu’ils soient donnés par une sage-femme).
Que l’accouchement se déroule dans un hôpital, une maison de naissance ou à domicile ne joue aucun rôle, mais si l’établissement choisi ne figure pas dans la liste hospitalière du canton, il vaut mieux contacter la caisse-maladie pour s’assurer qu’elle prendra en charge les coûts.
Examens de contrôle
Les caisses-maladie prennent en charge les examens de contrôle suivants :
deux échographies (échographies supplémentaires en cas de grossesse à risques)
dépistage prénatal des trisomies 21, 18 et 13 lors du premier trimestre
en cas de risque augmenté, test prénatal non invasif et si nécessaire, amniocentèse ou biopsie choriale
examens de contrôle réguliers auprès d’un gynécologue (éventuellement auprès d’une sage-femme).
Prestations en faveur du bébé
La caisse-maladie de la mère prend en charge intégralement le séjour du bébé à l’hôpital. Si le nouveau-né est malade et a besoin d’un traitement à l’hôpital, les coûts sont pris en charge par la caisse-maladie de l’enfant et la mère doit y participer (franchise).
Si vous tombez malade lors de vacances à l’étranger, votre caisse-maladie prendra en charge les coûts du traitement d’urgence. La couverture dépendra du pays dans lequel vous vous trouvez.
Séjour dans un pays de l’Union européenne
Au sein de l’Union européenne ainsi qu’en Norvège, en Islande et au Liechtenstein, vous avez droit aux mêmes soins que les ressortissants de ces pays.
Important : votre carte d’assuré suisse est aussi valable en Europe. N’oubliez donc pas de l’emporter avec vous. Votre caisse-maladie peut si nécessaire vous délivrer une attestation de remplacement.
Assurance-maladie valable dans le monde entier
Hors pays de l’Union européenne et de l’AELE, votre caisse-maladie ne payera que les coûts du traitement d’urgence à hauteur d’un montant déterminé. Il se peut que vous ayez à assumer vous-même certains coûts, en particulier lors d’un séjour hospitalier. Vous pouvez conclure une assurance complémentaire pour étendre la couverture de l’assurance à l’étranger. Cette précaution peut se révéler judicieuse, par exemple si vous vous rendez aux États-Unis ou au Canada, où le coût des traitements est élevé.
Soins que vous devez prendre en charge vous-même
Certaines prestations médicales fournies à l’étranger ne sont pas prises en charge par les caisses-maladie, notamment lorsque le traitement n’est pas une nécessité, ou encore si vous achetez des médicaments à l’étranger. Il peut arriver que votre médecin vous prescrive un traitement à l’étranger : dans ce cas, vous devriez vérifier si votre caisse-maladie payera ou non. La caisse payera la plupart du temps si le traitement ne peut pas être suivi en Suisse.
En cas de litige avec une caisse-maladie, vous pouvez vous adresser à l’Office de médiation de l’assurance-maladie. L’office de médiation, organe neutre et indépendant dont les services sont gratuits, tentera de parvenir à un accord.
Attention : vous ne pouvez vous adresser à l’Office de médiation de l’assurance-maladie que si vous n’êtes pas défendu par un avocat ou par les services sociaux et que vous n’avez pas d’assurance protection juridique.